【摘 要】 目的：探討PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式在大專外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的效果；方法：在10級(jí)大專臨床統(tǒng)招醫(yī)學(xué)專業(yè)中選擇實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式教學(xué)，對(duì)照組采用LBL教學(xué)模式教學(xué)；結(jié)果：結(jié)果顯示，兩組學(xué)生理論學(xué)習(xí)成績(jī)無明顯差異(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病案分析成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05)。結(jié)論：在大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)教學(xué)中開展PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式是可行的，有利于學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)與能力的培養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】PBL＋LBL 教學(xué)模式 外科教學(xué)

［中圖分類號(hào)］G426 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A 本項(xiàng)目為校級(jí)重點(diǎn)教改基金資助項(xiàng)目。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教育面臨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的挑戰(zhàn)，面臨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)，面臨未來知識(shí)經(jīng)濟(jì)的挑戰(zhàn)。在這種形勢(shì)下，適應(yīng)未來新型衛(wèi)生人才不僅應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)，豐富的專業(yè)知識(shí)，熟練操作技能，而且應(yīng)具備對(duì)新知識(shí)新技術(shù)的自學(xué)能力，科學(xué)的臨床思維能力和創(chuàng)新能力。在此形勢(shì)下，PBL教學(xué)模式在我國(guó)教育界，特別醫(yī)學(xué)教育界得到廣泛推廣。但是由于國(guó)外經(jīng)典PBL要求條件很高，只能在我國(guó)很少研究性大學(xué)中的高學(xué)歷教育中實(shí)行。國(guó)內(nèi)許多專家研究認(rèn)為[1]，實(shí)施PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中可取的一條途徑。本研究主要探討PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式在大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的可行性問題。本文報(bào)告我校一年來試點(diǎn)的結(jié)果。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象

在2011～2012 學(xué)年中，隨機(jī)抽取我校10級(jí)統(tǒng)招臨床醫(yī)學(xué)大專班18名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，18名學(xué)生作為對(duì)照組，以下簡(jiǎn)稱實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。兩組學(xué)生基礎(chǔ)課程考試成績(jī)基本相同。PBL＋LBL教學(xué)模式在第二學(xué)年外科教學(xué)階段試點(diǎn)。第一學(xué)年為基礎(chǔ)課教學(xué)，第三學(xué)年為畢業(yè)實(shí)習(xí)。

2.研究方法

(1)對(duì)照組：采用統(tǒng)編外科學(xué)教材，校編教學(xué)大綱，在外科教學(xué)中按傳統(tǒng)教學(xué)法(LBL)授課90學(xué)時(shí)，開展臨床見習(xí)20學(xué)時(shí)，總學(xué)時(shí)110學(xué)時(shí)。

(2)實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組教材、大綱、見習(xí)、教學(xué)學(xué)時(shí)相同。不同的是另外增加30學(xué)時(shí)，實(shí)施PBL教學(xué)。①教學(xué)綱要。在原教學(xué)大綱中選定PBL教學(xué)試點(diǎn)章節(jié)；本次PBL教學(xué)內(nèi)容為腹部外科，包括急腹癥、外科黃疸、腹部腫塊，共6個(gè)案例，其中急腹癥病案4個(gè)，外科黃疸及腹部腫塊各1例；②教學(xué)方法。教學(xué)的基本方法是：病案引導(dǎo)→學(xué)生自學(xué)→小組討論→成果形成及評(píng)價(jià)。

(3)評(píng)估：對(duì)實(shí)施結(jié)果作了成績(jī)?cè)u(píng)估，試卷評(píng)估用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)軟件11.58分析，對(duì)分?jǐn)?shù)結(jié)果進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，取α=0.05 為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn),開展了問卷調(diào)查。

研究結(jié)果

1.成績(jī)?cè)u(píng)估

(1)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課平均成績(jī)比較表1。

表1.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課平均成績(jī)比較表

從上表比較中可以看出，第一學(xué)年年度中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績(jī)無明顯差異(P>0.05)，基本認(rèn)為兩組可以作為比較研究對(duì)象。

(2)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)期外科理論考試成績(jī)比較見表2。

表2. 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)期外科理論考試成績(jī)比較表

從以上比較中可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組外科學(xué)理論考試成績(jī)無明顯差異(P>0.05)。

(3)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)期外科病案考試成績(jī)比較表，見表3。

表3. 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)期外科病案考試成績(jī)比較表（總分20）

從以上比較中可以看出，實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照組外科學(xué)病案考試成績(jī)有顯著差異(P＜0.05)。

2.問卷調(diào)查

問卷調(diào)查表明：92%學(xué)生認(rèn)為PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式對(duì)大專臨床外科教學(xué)是可行的；90%學(xué)生認(rèn)為PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式可以提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶；90.6%學(xué)生認(rèn)為提高了自學(xué)能力，87%學(xué)生認(rèn)為提高了臨床思維能力，72%學(xué)生認(rèn)為科研基礎(chǔ)知識(shí)有所提高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別學(xué)生完全不適應(yīng)PBL教學(xué)而自動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)組。

討 論

1.PBL實(shí)施前的準(zhǔn)備工作

編寫指導(dǎo)性教學(xué) 文件教學(xué)大綱：包括：前言、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)策略、教學(xué)流程、教學(xué)評(píng)估，教學(xué)進(jìn)度表。以下作具體討論。

關(guān)于教學(xué)目標(biāo)；主要圍繞相關(guān)教學(xué)內(nèi)容（如闌尾炎），確定掌握的內(nèi)容為臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷鑒別診斷、治療原則及措施。熟悉內(nèi)容為病理生理、病理解剖，了解內(nèi)容為病因及預(yù)防。

關(guān)于教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容應(yīng)選擇外科學(xué)中有代表性的章節(jié)。這些章節(jié)的特點(diǎn)是①有一定的難度和深度；②有較系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)；③實(shí)施PBL時(shí)LBL已在教學(xué)前期為學(xué)生作了一定的知識(shí)鋪墊；④內(nèi)容有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次教學(xué)內(nèi)容選定腹部外科中的急腹癥、腹部腫塊、外科黃疸。還有一些內(nèi)容可作為以后研究選定，如外科總論中的休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、急性腎功能衰竭；外科各論中的顱高壓征、顱腦損傷、血尿、骨折、腰背痛等。

關(guān)于教學(xué)病案：教學(xué)病案即“問題”是PBL教學(xué)的核心。段亞平等[2]研究報(bào)告：“案例是PBL的核心。案例（即問題）必須具備結(jié)構(gòu)不良、開放、真實(shí)、能夠自由探索,能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)概念原理,能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的特征。PBL中的“問題”有兩層次含意:一是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)一個(gè)大問題情境(案例),它涉及到較多知識(shí)……二是對(duì)第一層次的問題（病案）細(xì)化和質(zhì)疑形成的具體問題……其來源有兩方面:一是教師根據(jù)教學(xué)大綱在案例中設(shè)立的引導(dǎo)性問題;二是激發(fā)學(xué)生提出的細(xì)節(jié)問題”。 我們?cè)谘芯恐袑?duì)此也有相同的體會(huì)。案例的表現(xiàn)形式為：紙質(zhì)案例單次發(fā)放或編寫成冊(cè)，或以多媒體呈現(xiàn)或選擇真實(shí)病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、電子模擬病人等。

關(guān)于學(xué)習(xí)資料；包括臨床課教材、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材、臨床教學(xué)病案集、其他參考書；網(wǎng)絡(luò)資料：各種數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用。

2.PBL實(shí)施過程中的問題

在PBL教學(xué)過程中，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

（1）PBL教學(xué)流程的階段劃分。第一階段：導(dǎo)學(xué)階段。發(fā)放案例實(shí)施導(dǎo)學(xué)，實(shí)施頭腦風(fēng)暴法，學(xué)生討論提出問題并結(jié)合病案上的引導(dǎo)問題，提出下一步學(xué)習(xí)目標(biāo)及內(nèi)容，并作出分工。第二階段：自學(xué)階段。學(xué)生上網(wǎng)，并查閱教材，參考書；通過自學(xué)，寫出書面討論發(fā)言稿，需要1~2周。第三階段：合作學(xué)習(xí)。開展小組討論，通過思維碰撞、相互學(xué)習(xí)、形成共識(shí)、得出標(biāo)準(zhǔn)答案，課后以書面形式向教師提交答案。第四階段：總結(jié)提高：對(duì)學(xué)生討論提出一些重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，如臨床新進(jìn)展等問題，布置學(xué)生2-3人合作再搜集信息，分析總結(jié)，寫成小綜述、案例分析型論文；1-2周后再交流一次，交教師評(píng)估。最后一個(gè)階段主要培養(yǎng)學(xué)生初步的科研意識(shí)，科研能力。

（2）開始階段要積極引導(dǎo)。在開始階段學(xué)生不能較快適應(yīng)PBL學(xué)習(xí)模式，主要原因是：學(xué)生對(duì)外科疾病知識(shí)要點(diǎn)記憶很少，信息儲(chǔ)備量不足；學(xué)生不熟悉案例分析的方法和思路；加之病案的知識(shí)結(jié)構(gòu)與教材的知識(shí)結(jié)構(gòu)不同，因而開始學(xué)習(xí)時(shí)會(huì)感到迷茫。這時(shí)教師要積極引導(dǎo)學(xué)生按照臨床思路去分析案例：如先收集臨床資料形成初步診斷，再提出診斷依據(jù)；其次要圍繞初步診斷做鑒別診斷；再提出進(jìn)一步檢查；最后提出診斷，治療原則及措施。在分析過程中要求學(xué)生找出自己不明白的一些細(xì)節(jié)問題，梳理歸納，結(jié)合案例中的引導(dǎo)問題，分工協(xié)作為下一步自學(xué)作好準(zhǔn)備。

（3）循序漸進(jìn)培養(yǎng)思維能力。學(xué)生臨床思維的形成有一個(gè)過程，經(jīng)過連續(xù)4-5次案例學(xué)習(xí),（大約一個(gè)學(xué)期的時(shí)間），學(xué)生才能初步熟悉案例分析思路和方法。因此，在學(xué)習(xí)開始階段要用一些在教師看來是典型的（學(xué)生感到較難）的單體（鑒別診斷較少）案例進(jìn)行討論，由簡(jiǎn)到繁循序漸進(jìn)，提高學(xué)生的臨床思維能力。過于簡(jiǎn)單、過于疑難的病案都不利于學(xué)習(xí)。Barrows指出，雖然PBL課程在短期的實(shí)驗(yàn)性研究中可以有期望的結(jié)果出現(xiàn)，但是發(fā)揮最佳效果至少在兩年以上[3-4]。

（4）學(xué)生的差異性。作者通過觀察發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)中的能力有明顯差異。學(xué)生中的優(yōu)秀生學(xué)有余力，更適合參加PBL學(xué)習(xí)；學(xué)生中的差生力不從心，不適宜參加PBL學(xué)習(xí)。

3.PBL實(shí)施后的效果分析

從表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的外科考試成績(jī)與對(duì)照組無明顯差異?？梢哉f明，實(shí)施PBL與LBL結(jié)合教學(xué)，并不影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶與理解。因?yàn)楸Ａ袅薒BL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，教學(xué)效率高，學(xué)生知識(shí)掌握系統(tǒng)、全面。從表3可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病案分析成績(jī)明顯高于對(duì)照組，有顯著差異。調(diào)查問卷表明，大部分學(xué)生支持PBL教學(xué)。表明PBL教學(xué)有助于學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力、合作學(xué)習(xí)能力、初步科研意識(shí)的培養(yǎng)；有助于臨床應(yīng)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)；有助于學(xué)生溝通能力與團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)。

結(jié) 論

以上研究表明：PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式在大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)開展是可行的，適合于小范圍中上水平的學(xué)生，有助于學(xué)生知識(shí)的學(xué)習(xí)與能力的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯振江，侯建章.PBL教學(xué)模式實(shí)施的影響因素與對(duì)策.

[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(10)：28．

[2]段亞平,曲妮,李勇等.PBL案例的設(shè)計(jì)與編寫[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(3)：57．

[3]何英霞.關(guān)于在腹部外科護(hù)理教學(xué)中實(shí)施PBL的研究[D].復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，碩士學(xué)位論文.2008.

[4]Barrows.H.Practice-basedleaming.lsted.Illinois:SouthemIllinois University School of Medieine，1994.89-90.