【摘 要】筆者通過4年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)，總結(jié)一些經(jīng)驗，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師更好地服務(wù)于基層。教學(xué)中堅持規(guī)范化教學(xué)為基礎(chǔ)，牢固樹立服務(wù)基層的基本信念，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的職業(yè)特點，以實際問題為突破口，堅持教學(xué)服務(wù)于需求，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的實際情況因材施教，針對個人特點有目的性地開展教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量，做到學(xué)有所用，學(xué)以致用?！娟P(guān)鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師 皮膚性病學(xué) 教學(xué)

在我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的時期，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的全科醫(yī)師，是滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平的需要。當(dāng)前，全科醫(yī)生的培訓(xùn)教育尚未規(guī)范化，存在低水平、低層次的重復(fù)，對社區(qū)護士及其他衛(wèi)生人員的培訓(xùn)重視不夠[1]。尤其是全科醫(yī)師關(guān)于皮膚性病學(xué)教學(xué)的培訓(xùn)工作亟待規(guī)范。皮膚性病學(xué)專業(yè)相對于內(nèi)外科屬于傳統(tǒng)意義上的“小專業(yè)”，且專業(yè)性強、對基層醫(yī)師要求不高，其在全科醫(yī)學(xué)教育中的重要性和特殊地位往往不被承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院及基層醫(yī)師所重視，以致培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)生對本專業(yè)疾病概念模糊不清，導(dǎo)致常見病的漏診、誤診而延誤病人病情。

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的現(xiàn)狀

在國外，全科醫(yī)生基本都在碩士學(xué)歷以上的層次，而在國內(nèi)工作在鄉(xiāng)衛(wèi)生院和各類門診部的全科醫(yī)生學(xué)歷和職稱偏低，多為大專及大專以下學(xué)歷，層次相對較低且參差不齊，年齡相對偏大且跨度較大，其在知識體系和能力上都存在一定缺陷和不足，知識系統(tǒng)陳舊，不能及時更新。而且我國目前從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數(shù)的8％，其中一部分醫(yī)務(wù)人員只做預(yù)防保健工作，另一部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院也只是從事?？漆t(yī)療，遠(yuǎn)未達(dá)到全科醫(yī)師的要求。我國全科醫(yī)生的現(xiàn)狀不能滿足初級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要[2]。因此，結(jié)合我國現(xiàn)狀在教學(xué)中培養(yǎng)適合我國國情和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的高素質(zhì)全科醫(yī)師，并且把皮膚性病學(xué)專業(yè)知識和臨床技能以更好的教育方式傳授給學(xué)生，使學(xué)生在短期的培訓(xùn)中能夠熟練地掌握本專業(yè)的知識和技能是一項艱巨的任務(wù)。

皮膚性病學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的新認(rèn)識

我國內(nèi)地于20世紀(jì)80年代末引入全科醫(yī)學(xué)概念，1999年衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議的召開，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育工作的全面啟動，進入規(guī)范化發(fā)展階段[4]。當(dāng)前，結(jié)合醫(yī)療改革的形勢變化，要及時調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)和方案，并建立健全教學(xué)資源庫，使教學(xué)資源系統(tǒng)豐富全面[3]，以適應(yīng)我國醫(yī)改及全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)的需要。我國全科醫(yī)師培訓(xùn)相對于歐美其他國家起步晚、經(jīng)驗相對缺乏，皮膚性病學(xué)專業(yè)教學(xué)累積的經(jīng)驗相對不足，沒有達(dá)到統(tǒng)一規(guī)范化。結(jié)合近幾年參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師教學(xué)任務(wù)的工作以及教學(xué)經(jīng)驗，在全科醫(yī)師皮膚性病學(xué)專業(yè)的教學(xué)中應(yīng)該建立全新的認(rèn)識：首先，全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)各種專科學(xué)習(xí)并不是孤立和相互對立的，而是從局部到整體的過程，需要逐一學(xué)習(xí)然后再到整體的綜合認(rèn)識。其次，專業(yè)沒有“大小”之分，每一個專業(yè)都有其存在的重要價值。不難發(fā)現(xiàn)隨著科技的不斷發(fā)展和生活水平的提高，社會對皮膚性病提出了更高的要求，僅僅是治療皮膚病和傳統(tǒng)的簡單的外用藥物已經(jīng)不能滿足需要，皮膚美容學(xué)和皮膚外科學(xué)的發(fā)展對傳統(tǒng)的皮膚病學(xué)起到了相互促進的作用[3]。但是基層醫(yī)師對于皮膚性病學(xué)專業(yè)存在以偏概全、觀念陳舊的認(rèn)識。認(rèn)為皮膚性病學(xué)專業(yè)是二級學(xué)科，在接受培訓(xùn)時會存在思想上不重視，導(dǎo)致在教學(xué)完成后部分學(xué)生對本專業(yè)的疾病仍然知之甚少，甚至存在錯誤的認(rèn)識。所以，在教學(xué)中加強學(xué)生對皮膚性病學(xué)專業(yè)重要性的認(rèn)識至關(guān)重要；再次，作為皮膚性病學(xué)專業(yè)的帶教教師更應(yīng)該在思想上高度重視，創(chuàng)新教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師是面向家庭、社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)群體，是皮膚性病學(xué)專業(yè)知識的科普及疾病預(yù)防的中堅力量，也是皮膚性病學(xué)專業(yè)推廣及發(fā)展的不可忽視力量。

以規(guī)范化教學(xué)為基礎(chǔ)

當(dāng)前全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的周期較長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國基層對全科醫(yī)生的需求。國家采取多項措施加強和推進全科醫(yī)生培養(yǎng)，導(dǎo)致各個地區(qū)、培訓(xùn)基地及各專業(yè)的培訓(xùn)方式多樣化，沒有切實做到規(guī)范化，且皮膚性病學(xué)病種繁多達(dá)2千多種，不可能在教學(xué)中一一講解，對于教學(xué)任務(wù)亦是一項極大的挑戰(zhàn)。因此，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的教學(xué)方式迫在眉睫，主要從以下幾個方面：⑴建立規(guī)范化的教學(xué)方案和教學(xué)培訓(xùn)體系。在四年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)工作中，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗、分析研究教學(xué)中存在問題的基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生關(guān)于皮膚性病學(xué)專業(yè)的需求為目標(biāo)，制定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)體系，充分考慮學(xué)生的課堂接受能力與理解能力，著重實踐，制定科學(xué)的適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的教學(xué)方案和內(nèi)容，建立一套系統(tǒng)的、規(guī)范化的教學(xué)培訓(xùn)體系。⑵制定詳細(xì)的皮膚性病學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱。課堂學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合，使每個學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)，更好地掌握和完成本專業(yè)的課程，參考國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)文件要求及培訓(xùn)目標(biāo)，根據(jù)本地區(qū)的實際情況，制定出詳細(xì)的皮膚性病學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱，以供各個培訓(xùn)單位的相關(guān)專業(yè)參考，將堅持規(guī)范化教學(xué)為基礎(chǔ)的原則落實。⑶與各部門作好溝通，合理安排臨床實踐工作。一般來講，醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院都是當(dāng)?shù)刂饕尼t(yī)療機構(gòu)，除了醫(yī)療任務(wù)比較繁重以外，還承擔(dān)了相當(dāng)量的醫(yī)學(xué)教育任務(wù)，其中包括繼續(xù)教育和研究生培養(yǎng)任務(wù)等。由于每個醫(yī)院職能部門設(shè)置和分工的不同，有可能不同類型的醫(yī)學(xué)教育任務(wù)分別由不同部門負(fù)責(zé)，而部門之間往往又缺乏充分的溝通，導(dǎo)致病房內(nèi)住院醫(yī)師、進修生、研究生的總數(shù)偏多，人均分管的床位少，臨床實踐教學(xué)資源明顯不足，嚴(yán)重影響和制約他們臨床能力的提高[4]。這就需要我們在安排臨床實踐之前，充分了解本科室的實際情況并且和其他教學(xué)部門作好充分的溝通及調(diào)解，保證學(xué)生的臨床實踐學(xué)習(xí)在有限的時間內(nèi)保質(zhì)保量地完成。⑷建立完整的考核體系。雖然全科醫(yī)師在皮膚性病學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)時間相對于其他專業(yè)比較短、學(xué)習(xí)的內(nèi)容相對簡單，但是建立健全的考核體系是必要的。一方面，了解學(xué)生對本專業(yè)知識的掌握情況，以及對課堂講授內(nèi)容的接受情況。另一方面，考察學(xué)生對理論知識的理解及運用能力，從而發(fā)現(xiàn)不足，查漏補缺。

多元化的教學(xué)方式

由于學(xué)生的年齡偏大，課堂積極性較低，傳統(tǒng)單一化的教學(xué)模式和“灌輸式”教育方式缺乏教與學(xué)之間的互動，無法培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合思維和創(chuàng)新能力，無法確定教與學(xué)之間的溝通是否清晰。因此在教學(xué)中采取多元化教學(xué)方式，應(yīng)充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段采取講座、演示、經(jīng)驗交流和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多種方法開展教學(xué)，從而達(dá)到降低培養(yǎng)成本與提高培養(yǎng)效率，充分尊重學(xué)生的要求。⑴掌握學(xué)生的總體水平，達(dá)到教與學(xué)的統(tǒng)一。在教學(xué)任務(wù)開始之前應(yīng)該做一次摸底考核，了解學(xué)生對皮膚性病學(xué)知識掌握的情況，根據(jù)學(xué)生的整體水平改進課堂教學(xué)方案。同時，在課堂上與學(xué)生主動交流，了解他們對本學(xué)科的認(rèn)識以及參加此次培訓(xùn)想要學(xué)習(xí)的主要方面和培訓(xùn)結(jié)束后達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，安排他們在臨床實踐中的教學(xué)任務(wù)以達(dá)到教與學(xué)的統(tǒng)一，進而提高其本專業(yè)社區(qū)常疾病的防治和解決社區(qū)健康問題的能力。⑵針對學(xué)生水平，建立典型疾病照片庫。皮膚科是以形態(tài)學(xué)為特點的學(xué)科，多數(shù)疾病直觀的表現(xiàn)在皮膚上，由于學(xué)生的臨床實踐時間有限，某些疾病的發(fā)病與季節(jié)性有關(guān)，學(xué)生不可能在有限的時間內(nèi)見到所有的常見病。而且臨床上患者自我保護意識和維權(quán)意識的日益增強，尤其是發(fā)生于隱私部位的皮膚病和性病患者，由于特殊的染病方式和感染部位，患者的依從性降低，往往不愿意配合臨床教學(xué)展示，拒絕實習(xí)學(xué)員詢問病史和檢查體征，導(dǎo)致教與學(xué)脫節(jié)的局面，特別是導(dǎo)致性病學(xué)教學(xué)成為“紙上談兵”，影響醫(yī)學(xué)生對性病知識的掌握[5]。這就需要在講課前把以往在門診搜集到的大量典型疾病的照片庫作好充分的歸類及更新。依照課堂教學(xué)重點在講解本專業(yè)在基層醫(yī)療中常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上，課堂上利用多媒體技術(shù)演示，深入淺出地講解疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，以加強學(xué)生的印象。⑶注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。使他們在今后的實際工作中，能夠主動地發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，從而逐漸提高自己的工作能力。在上課結(jié)束時安排一組學(xué)生負(fù)責(zé)一類疾病的講解，這種帶著“問題”下課，課后查閱資料及相關(guān)文獻，上課作簡要匯報，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，調(diào)動了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力。⑷著重于臨床實踐，加強理論與臨床實踐的結(jié)合。培養(yǎng)解決社區(qū)常見疾病的能力，提高工作中需要的技能，臨床實踐是把抽象概念具體化，使其在醫(yī)療活動中發(fā)揮導(dǎo)向作用。以實踐為手段，注重培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的學(xué)習(xí)方法。皮膚科的臨床實習(xí)時間短（兩周）、任務(wù)重，病案討論是快速提高臨床實踐技能的有效方法。有助于學(xué)生將理論與臨床實踐相結(jié)合，借助病案討論中提煉的經(jīng)驗進行分析總結(jié)，及時提出診斷及處理思路， 在實踐中檢驗知識，提高職業(yè)能力。以實踐促進理論學(xué)習(xí)，讓學(xué)生學(xué)用結(jié)合，把學(xué)到的理論再應(yīng)用到實踐中去，解決實踐中遇到的問題。以臨床問題為導(dǎo)向，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、分析、歸納、總結(jié)能力。其次，基層醫(yī)院皮膚科相對不完善，相關(guān)的檢查、檢驗及治療也是全科醫(yī)師臨床實踐的重點。再次，皮膚美容及皮膚外科也是要在實踐中了解的一方面。通過整體的綜合實踐進一步提高他們在實際工作中正確的診治及分診病人的能力，減少病人就醫(yī)程序及三級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。通過多元化的教學(xué)方式不斷提高學(xué)生對本專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣和積極性。

啟示

鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師是服務(wù)于基層的衛(wèi)生團隊，在全科醫(yī)師皮膚性病學(xué)教學(xué)培訓(xùn)中應(yīng)該通過實踐總結(jié)經(jīng)驗，立足于培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)用系統(tǒng)化、規(guī)范化的教學(xué)方式，創(chuàng)新教學(xué)方法，豐富教學(xué)內(nèi)容，采取多元化、靈活的教學(xué)方式，以學(xué)生為本，提高認(rèn)識，加強理解，著重實踐，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，不斷提高職業(yè)能力。根據(jù)我國目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的教育水平，國家應(yīng)該為鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師自身學(xué)歷提升提供良好的平臺和相關(guān)的認(rèn)證機制，以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，建立起一批高素質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師隊伍，服務(wù)于基層患者，其專業(yè)基礎(chǔ)知識及專業(yè)技能的提高，有益于廣大居民的健康，使社區(qū)居民愿意將自己的健康、保健放心地交給全科醫(yī)生。

參考文獻：

[1]戴玉華、烏正賚：《全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀和展望》，《中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報》2000年第22卷第2期，第99-102頁。

[2]胡丹、江洪濤：《借鑒國外全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗推進我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展》，《中華醫(yī)學(xué)教育雜志》2012年第32卷第1期，第154-157頁。

[3]孫仁山、伍津、吳先林等：《提高皮膚性病學(xué)大班課教學(xué)質(zhì)量的體會》，《西北醫(yī)學(xué)教育》2008年第16卷第4期，第805-806頁。

[4]劉戰(zhàn)培、黎崢：《臨床科室實施規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的思考》，《中國醫(yī)院管理》2007年第27卷第10期，第17-19頁。

[5]魯元剛、伍津津、朱堂友等：《典型病例圖庫建設(shè)在皮膚性病學(xué)實習(xí)教學(xué)中的作用》，《西北醫(yī)學(xué)教育》2010年第18卷第4期，第839-841頁。